第12号様式(第10条関係)
年　　月　　日　

奄美市長　殿

協議者　　　　　　　　　　　　
(担当部署)　　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　　

景観重要建造物(樹木)現状変更協議書

　景観重要建造物(樹木)の現状変更を行いたいので、景観法第22条第4項又は第31条第2項の規定により、関係書類を添付して次のとおり協議します。
指定の種類	□景観重要建造物　　　□景観重要樹木	
指定年月日等	指定年月日　　　　年　　月　　日　　第　　　号	
建造物の名称又は樹木の樹種	　	
建造物又は樹木の所在地	奄美市	
行為の種類	□建造物（増築・改築・移転・除却・外観を変更することとなる修
繕・模様替・色彩の変更)
□樹木（伐採・移植）	
現状変更の内容及び理由	　	
設計又は施工方法	　	
行為着手予定日	年　　月　　日	行為完了予定日	年　　月　　日	
設計者	住所	　	
	事務所名	　	
	担当者名	　	電話番号	　	
施工者	住所	　	
	氏名	　	電話番号