第１号様式(第３条関係)

(表)
景観計画区域内行為(変更)届出書
年　　月　　日　　
　奄美市長　殿
  住所　　　　　　　　　　　　
届出者
(所有者等)	氏名　　　　　　 　　　　　　
電話番号　　　　　　 　　　　　　	

　	法人その他の団体にあっては、その名称、事務所又は事業所の所在地及び代表者の氏名	

　景観法第16条第1項(第2項)の規定により、次のとおり届け出ます。
行為の場所	奄美市	
行為の期間	着手予定日	年　　月　　日	都市計画　□区域内　□区域外	
	完了予定日	年　　月　　日	用途地域(　　　　　　　　　　)	
行為の種類	□建築物
□工作物	用途
(種類)	(工作物の場合は種類も記載してください。)	
		行為区分	□新築・新設　□増築　□改築　□色彩の変更	
	□開発行為等	□土石等の採取	□木竹の伐採	
変更する行為の内容
(変更のみ記入)	　	
代理者
(連絡者)	住所
氏名
電話番号	
設計者	住所・所在地
氏名・事業所名
電話番号	
工事施工者	住所・所在地
氏名・事業所名
電話番号	
注　届出書は、太枠欄等を記入(□は該当箇所にレ印)し、必要図書を添付したものを2部提出してください。裏面に必要事項を記載してください。
適合通知書
　この計画は、奄美市景観計画の景観形成基準に適合すると認められるので通知します。
　　　　　　　　　様
第　　　　　号　　
年　　月　　日　　
奄美市長　　　　　　　　　　印　	

(裏)
行為の種類	行為の内容	
□建築物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観の模様替
　□色彩の変更	主要用途：	構造：	
	　	届出部分	既存部分	合計	
	敷地面積	m2	m2	m2	
	建築面積	m2	m2	m2	
	延床面積	m2	m2	m2	
	高さ：　　　　　　　　　　　　m(階数：　　　階)	
	外観の模様替：　　　　　　　　m2	
	表面仕上げ
屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	
	色彩
屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	
□工作物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観の模様替
　□色彩の変更	種類：	構造：	
	敷地面積：　　　　　　　　　　　m2	築造面積：　　　　　　　　　　　m2	
	高さ：　　　　　　　　　　　　　m
(地上からの高さ　　　　　　　　m)	外観の模様替：　　　　　　　　　m2	
	表面仕上げ：	色彩：	
□開発行為	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□土地の開墾
□その他の土地の形状の変更	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□木竹の伐採	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□屋外における物件の堆積	種類：	
	期間：	
	高さ：　　　　　　　　　　　　m	
	堆積を行う土地の合計面積：　　　　　　m2	
□公有水面の埋立て	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□特定照明	目的：	
	照射期間：　　　日間	
	照射物高さ：　　m	
備考　1　行為の種類については、該当する事項にレ印を付けてください。
　　　2　「表面仕上げ」の欄には、素材等をできるだけ詳しく記入してください。

(参考)届出書への添付書類/省令第1条第2項第1号から第3号の第１号のみ抜粋
イ　建築物又は工作物の敷地の位置及び当該敷地の周辺の状況を表示する図面で縮尺二千五百分の一以上のもの
ロ　当該敷地及び当該敷地の周辺の状況を示す写真
ハ　当該敷地内における建築物又は工作物の位置を表示する図面で縮尺百分の一以上のもの
ニ　建築物又は工作物の彩色が施された二面以上の立面図で縮尺五十分の一以上のもの

　　　3　「色彩」の欄には、色調、色相、マンセル表色系の記号等をできるだけ詳しく記入してください。