第３号様式(第３条関係)
(表)
年　　月　　日　
奄美市長　殿

通知者　　　　　　　　　　　
(担当部署)　　　　　　　　　　
(担当者名)　　　　　　　　　　
(電話番号)　　　　　　　　　　

景観計画区域内行為(変更)通知書

　景観法第16条第5項の規定により、次のとおり通知します。
行為の場所	奄美市	
行為の期間	着手予定日	　　　　年　　月　　日	
	完了予定日	　　　　年　　月　　日	
行為の種類	□建築物
□工作物	用途
(種類)	(工作物の場合は種類も記載してください。)	
		行為区分	□新築　　□増築　　□改築　　□移転
□外観の模様替　　　□色彩の変更	
	□開発行為　　□土地の形質変更　　□水面の埋立て又は干拓
□木竹の皆伐　　□屋外における物件の堆積　□特定照明	
変更する行為の内容
(変更のみ記入)	　	
代理者
(連絡者)	住所：
氏名：
電話番号：	
設計者	住所・所在地：
氏名・事業所名：
電話番号：	
工事施工者	住所・所在地：
氏名・事業所名：
電話番号：	
特に配慮した事項	　	
注1　太枠欄等を記入(□は該当箇所にレ印)し、必要図書を添付したものを2部提出してください。
注2　裏面に必要事項を記入してください。

(裏)
行為の種類	行為の内容	
□建築物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観の模様替
　□色彩の変更	主要用途：	構造：	
	　	届出部分	既存部分	合計	
	敷地面積	m2	m2	m2	
	建築面積	m2	m2	m2	
	延床面積	m2	m2	m2	
	高さ：　　　　　　　　　　　　m(階数：　　　階)	
	外観の模様替：　　　　　　　　m2	
	表面仕上げ
屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	
	色彩
屋根：　　　　　　　　　　　　外壁：	
□工作物
　□新築
　□増築
　□改築
　□移転
　□外観の模様替
　□色彩の変更	種類：	構造：	
	敷地面積：　　　　　　　　　　　m2	築造面積：　　　　　　　　　　　m2	
	高さ：　　　　　　　　　　　　　m
(地上からの高さ　　　　　　　　m)	外観の模様替：　　　　　　　　　m2	
	表面仕上げ：	色彩：	
□開発行為	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□土地の開墾
□その他の土地の形状の変更	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□木竹の伐採	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□屋外における物件の堆積	種類：	
	期間：	
	高さ：　　　　　　　　　　　　m	
	堆積を行う土地の合計面積：　　　　　　m2	
□公有水面の埋立て	目的：	
	行為の面積：　　　　　　　　　m2	
□特定照明	目的：	
	照射期間：　　　日間	
	照射物高さ：　　m	
備考　1　行為の種類については、該当する事項にレ印を付けてください。
　　　2　「表面仕上げ」の欄には、素材等をできるだけ詳しく記入してください。
　　　3　「色彩」の欄には、色調、色相、マンセル表色系の記号等をできるだけ詳しく記入してください。