別記
第３号様式（８条関係）
令和　　年　　月　　日

奄美市長　安田　壮平　殿

申請者　住所　
事業所名　
代表者　　                         印
電話番号　

令和　年度　中小企業退職金共済掛金補助金交付請求書

　　令和　年度奄美市中小企業退職金共済掛金補助要綱第８条の規定により、補助金の交付決定通知を添えて、次のとおり、補助金の交付を請求します。

記

交付請求額　　　　　　　　　　　　円

　(振込口座)
金融機関名		
支店名		
口座番号	普通・当座　（　　　　　　　　　　　　　　　）	
（フリガナ）	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)　　　　　　　　　	
口座名義人