公共基準点使用承認申請書

年　　月　　日

　奄美市長　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　　

奄美市公共基準点管理保全要綱第４条第１項の規定により奄美市公共基準点の使用について，下記のとおり申請します。

記	
使用目的		
使用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
測量地域		
使用する公共
基準点	
計　　　　点	
測量方法		
測量計画機関	名称		
	代表者氏名		
	所在地	

ＴＥＬ	
測量作業機関	名称		
	担当者氏名		
	所在地	

ＴＥＬ	
備考		
　
公共基準点使用承認書

第　　　　　号　
年　　月　　日　

　　　　　　　　様

奄美市長　　　　　　　　　　

奄美市公共基準点の使用について下記のとおり承認します。

記	
使用目的		
使用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
測量地域		
使用する公共
基準点	
計　　　　点	
測量方法		
測量作業機関	名称		
	担当者		
	所在地	

ＴＥＬ	
承認条件

１　別紙公共基準点使用条件を遵守すること。

２　使用終了後は，報告書を提出すること。	
担当連絡先	奄美市
ＴＥＬ　　（　　）　　　　　　	

　別紙
公共基準点使用条件
１　公共基準点の使用にあたっては，作業者は立入る施設の管理者にあらかじめ計画機関名，作業機関名，作業目的，連絡先などを連絡し，立ち入りの承諾を得ること。
２　施設内の立ち入りは，土曜日，日曜日及び国民の祝日に関する法律に規定する日を除く午前９時から午後５時までを原則とする。ただし，管理者から指定された場合はそれに従うこと。
３　作業者は，使用時に使用承認書を常時携行すること。
４　使用にあたっては公共基準点の取り扱いに留意し保全に努めるとともに，周辺を汚さないよう努めること。
５　基準点本体及び立ち入り施設に損害を与えた場合は，申請者の費用で原形復旧すること。
６　作業者は，測量標及びその周辺の現況や，測量付近に工事の予定がある場合は速やかに基準点管理者に連絡すること。
７　作業者は，測量標の使用を完了したときは，基準点使用報告書として，次の書類を添付し基準点管理者に提出すること。
(１)　基準点現況報告書
(２)　精度管理表
(３)　成果表，網図の写しなど
(４)　その他必要な書類

　公共基準点使用報告書

年　　月　　日

奄美市長　殿

報告者　住　所　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　

奄美市公共基準点の使用結果を下記のとおり報告します。

記	
使用目的		
使用期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
測量地域		
使用した公共
基準点	計　　　　点	
使用承認番号	第　　　　　号	
測量作業機関	名称		
	担当者		
	所在地	ＴＥＬ	
使用結果
（精　　　度）	№　　　　～№　　　　相対精度１：
№　　　　～№　　　　相対精度１：
№　　　　～№　　　　相対精度１：
№　　　　～№　　　　相対精度１：	
特記事項	（故障点，異常点の状況を記載）

　公共基準点付近での工事施工届出書

年　　月　　日

奄美市長　殿

届出者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

奄美市公共基準点管理保全要綱第５条第１項の規定により下記のとおり届け出します。

記	
工事件名		
工事場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
工事期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
工事概要		
公共基準点番号		
占用企業者	名称		
	代表者氏名		
	所在地	

ＴＥＬ	
工事請負者	名称		
	担当者		
	所在地	

ＴＥＬ	
添付図面	１　位置図　　２　断面図　　３　平面図　　４　その他	

　公共基準点付近での工事しゅん工報告書

年　　月　　日

奄美市長　殿

報告者　住　所　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日に届け出た公共基準点付近での工事がしゅん工しましたので，次のとおり報告します。	
工事件名		
工事場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
工事期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
公共基準点番号		
公共基準点の
状況	(１)　測量標のき損状態：	
	(２)　構造物のき損状態：	
	(３)　その他：	
工事請負者	名称		
	担当者		
	所在地	

ＴＥＬ	
添付図面	１　しゅん工写真　　２　引照点図　　３　測量資料
４　その他	

　
公共基準点復旧承認申請書

年　　月　　日

奄美市長　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

工事により異常をきたした公共基準点の復旧について，奄美市公共基準点管理保全要綱第５条第６項の規定により承認を受けたいので，次のとおり申請します。	
復旧理由		
復旧内容		
復旧場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
復旧する公共
基準点		
復旧期間	　　　年　　月　　日から　　　年　　月　　日まで（　　日間）	
復旧工事請負者	名称		
	代表者氏名		
	所在地	

ＴＥＬ	
備考		

　公共基準点復旧承認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

奄美市長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日に申請のありました公共基準点の復旧について，次のとおり承認します。	
承認事項	
復旧内容		
復旧場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
復旧する公共
基準点		
復旧完了期限	　　　　　　年　　月　　日とする	
承認条件
　１　測量標設置は，奄美市公共基準点管理保全要綱に定めた構造とします。
　２　既設の資材の再使用が不可能な場合は，担当課へ連絡してください。
　３　測量標設置工事完了後は，速やかに公共基準点設置工事しゅん工報告書を提出し，奄美市の検査を受けてください。
　４　検査に合格したときには，速やかに奄美市へ公共基準点を引き渡すこととします。
　５　承認後，承認内容に変更が生じた場合は，その旨を速やかに届け出て担当課と協議してください。	
担当連絡先	奄美市
ＴＥＬ　　（　　）　　　　　　	

　公共基準点（一時撤去・移転）承認申請書

年　　月　　日

奄美市長　殿

申請者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

工事により支障となる公共基準点の（一時撤去・移転）について，奄美市公共基準点管理保全要綱第６条第１項の規定により，次のとおり承認申請します。	
一時撤去・移転理　　　　　由		
工事件名		
工事場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
一時撤去・移転する公共基準点		
移転する場合の移転候補地	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
工事期間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
一時撤去・移転期　　　　　間	　　　　　　年　　月　　日から　　　　年　　月　　日まで	
工事請負者	名称		
	担当者		
	所在地	

ＴＥＬ	
添付図面	１　位置図　　２　平面図　　３　写真　　４　その他	
備考	※現況状況等を記載する	

　公共基準点（一時撤去・移転）承認書

第　　　　　号
年　　月　　日

　　　　　　　　様

奄美市長　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日に申請のありました公共基準点の（一次撤去・移転）について，次のとおり承認します。	
承認事項	
移転先	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
一時撤去・移転する公共基準点		
完了期限	　　　　　　年　　月　　日とする	
承認条件
　１　再設置位置については，担当課と協議する必要があるため，復旧する前に必ず連絡してください。
　２　測量標設置は，奄美市公共基準点管理保全要綱に定めた構造とします。
　３　既設の資材の再使用が不可能な場合は，担当課へ連絡してください。
　４　測量標設置工事完了後は，速やかに公共基準点設置工事しゅん工報告書を提出し，奄美市の検査を受けてください。
　５　検査に合格したときには，速やかに奄美市へ公共基準点を引き渡すこととします。
　６　一時撤去の中止等，協議内容に変更が生じた場合は，速やかに担当課に連絡してください。	
担当連絡先	奄美市
ＴＥＬ　　（　　）　　　　　　	

公共基準点（一時撤去・移転）請求書

年　　月　　日

奄美市長　殿

請求者　住　所　　　　　　　　　
氏　名　　　　　　　　　

奄美市公共基準点管理保全要綱第６条第３項の規定により奄美市公共基準点の（一時撤去・移転）を次のとおり請求します。	
一時撤去・移転理　　　　　由		
請求場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
一時撤去・移転する公共基準点		
請求期限	　　　　　　年　　月　　日まで	
備考		

　公共基準点設置工事しゅん工報告書

年　　月　　日

奄美市長　殿

報告者　住　所　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　
担当者　　　　　　　　　

　　　　年　　月　　日第　　号で承認を受けた公共基準点の（一時撤去・移転）について，公共基準点設置工事がしゅん工しましたので，次のとおり報告します。	
工事件名		
工事場所	奄美市　　　　　　　　　　番地　　　　先	
設置工事
しゅん工日	　　　　　　年　　月　　日	
設置公共基準点番号		
工事請負者	名称		
	担当者		
	所在地	

ＴＥＬ	
添付図面	１　しゅん工写真　　２　その他