（別紙）
 申請者名
(引渡者)		　　　離島対策支援事業協力資金出えん申請個別実施明細書	
実施期間	　　　年　　月分		
船会社名			

１.　海上輸送料金　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　単位：円
整理
番号	引取日	引取事業者名	車名	車台番号	リサイクル券番号
（移動報告番号）	海上輸送経路	離島対策事業実施額	２.出えん申請額
（出えん率80％）	備考	
						出発港	到着港	海上輸送費(Ａ)	調整金(Ｂ)
(サーチャージ)	荷役費 (Ｃ)			
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	小計						
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 ３.合計　　　　　　　　　　　　　　　　　　　４.出えん申請額	（合計の８割,１円未満切捨て）	
	(Ａ)+(Ｂ)+(Ｃ)