年　　月　　日

奄美市長　　　　　　　　殿

申請者　住所　　　　　　　　　　　　
事業所名　　　　　　　　　　
代表者　　　　　　　　　　印
電話番号　　　　　　　　　　

年度　奄美市キャリアアップ助成金交付請求書

　　年　　月　　日付け　第　　号の奄美市キャリアアップ助成金交付決定兼確定通知書に基づく，　　　年度奄美市キャリアアップ助成金として，下記の金額を請求します。

助成金請求額	　　　　　　　　　　　　　　円	
取得資格名		
資格取得者名		

　（振込口座）

金融機関名・支店名		
口座番号	普通・当座	
（フリガナ）
口座名義人	　　　　　　　　　　　　　　	
　※口座名義人が申請者と相違する場合は，別途委任状が必要となります。