申請書一覧（高齢者）

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No	標準書式（PDF）	別形式	関連ページ
11-1	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書	関連ページ
11-2	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能）	居宅サービス計画作成依頼（変更）届出書（小規模多機能）
11-3	介護予防サービス計画作成（介護予防ケアマネジメント）依頼（変更）届出書	介護予防サービス計画作成（介護予防ケアマネジメント）依頼（変更）届出書
12	介護保険負担限度額認定申請書	介護保険負担限度額認定申請書
13-1	介護給付費明細書過誤調整依頼書	介護給付費明細書過誤調整依頼書
13-2	介護給付費明細書過誤調整依頼書（総合事業）	介護給付費明細書過誤調整依頼書（総合事業）
14	居宅終了届出書	居宅終了届出書
15	介護保険要介護・要支援認定申請書	介護保険要介護・要支援認定申請書
16	要介護認定等の情報（資料）提供に係る申請書	要介護認定等の情報（資料）提供に係る申請書
17	住宅改修事前申請書	住宅改修事前申請書
18	住宅改修請求書（償還払用）	住宅改修請求書（償還払用）
19	委任状（償還払・住宅改修・福祉用具共通）	委任状（償還払・住宅改修・福祉用具共通）
20	受領委任払支給申請書（住宅改修・福祉用具共通）	受領委任払支給申請書（住宅改修・福祉用具共通）
21	住宅改修請求書（受領委任払用）	住宅改修請求書（受領委任払用）
22	住宅改修理由書	住宅改修理由書
23	住宅改修承諾書（家主用）	住宅改修承諾書（家主用）
24	福祉用具購入申請書（償還払用）	福祉用具購入申請書（償還払用）
25	福祉用具購入請求書（償還払用）	福祉用具購入請求書（償還払用）
26	福祉用具購入事前申請書	福祉用具購入事前申請書
27	福祉用具購入請求書（受領委任払用）	福祉用具購入請求書（受領委任払用）
28	福祉用具購入理由書	福祉用具購入理由書
29	福祉用具貸与の例外給付承認依頼書	福祉用具貸与の例外給付承認依頼書
30	介護保険料減免申請書	介護保険料減免申請書	関連ページ
31	介護保険料徴収猶予申請書	介護保険料徴収猶予申請書	関連ページ
32	離島地域負担額減額申請書（利用者用）	離島地域負担額減額申請書（利用者用）
33	離島地域負担額減額申出書（事業所用）	離島地域負担額減額申出書（事業所用）
34	在宅高齢者転倒予防住宅改修費助成金事前申請及び交付申請書	在宅高齢者転倒予防住宅改修費助成金事前申請及び交付申請書	関連ページ
35	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（利用者用）	社会福祉法人等利用者負担軽減対象確認申請書（利用者用）
36	収入及び資産等の申告書（利用者用）	収入及び資産等の申告書（利用者用）
37	社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業所用）	社会福祉法人等による利用者負担軽減申出書（事業所用）
38	訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書	訪問介護（生活援助中心型）の回数が多いケアプランの届出書

奄美市役所〒894-8555 鹿児島県奄美市名瀬幸町25-8電話番号：0997-52-1111FAX番号：0997-52-1001

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