子宮頸がんワクチン任意接種償還払い

HPVワクチンの積極的勧奨の差控えにより、定期接種の機会を逃した平成9年4月2日から平成17年4月1日までの間に生まれた女子であって、定期接種の対象年齢を過ぎてHPVワクチンの任意接種を受けた方へ、費用を助成します。

償還払いの対象者

下記1、2、3、4全てに該当する方

1. 令和4年4月1日時点で本市に住民登録があること
2. 16歳となる日の属する年度の末日までに、ヒトパピローマウイルス感染症に係る定期接種において3回の接種を完了していないこと
3. 17歳となる日の属する年度の初日から令和3年度の末日までに日本国内の医療機関で組換え沈降2価HPVワクチン又は組換え沈降4価HPVワクチンの任意接種を受け、実費を負担したこと
4. 償還払いを受けようとする接種回数分について、キャッチアップ接種を受けていないこと

償還払いの支給額

接種を行った医療機関に対し支払った接種費用（最大3回分まで）

提出書類

• ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書
• 被接種者の氏名、住所、生年月日が確認できる書類の写し（申請者と被接種者が異なる場合は双方のもの）※申請時住所記載の住民票、運転免許証、健康保険証（両面）などいずれかひとつ
• 振込希望先金融機関の通帳又はキャッシュカードのコピー（口座番号等確認用）
• 接種費用の支払いを証明する書類（領収書及び明細書、無い場合は支払証明書）※原本に限ります。
• 接種記録が確認できる書類（母子健康手帳「予防接種の記録」欄の写し等）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請書兼請求書（PDF：167KB）

ヒトパピローマウイルス感染症に係る任意接種償還払い申請用証明書（PDF：124KB）