介護サービス事業所各種届出書式

新規指定・更新・変更・体制等に関する届出書

（1）地域密着型サービス・居宅介護支援事業所

• 第1号様式_指定地域密着型（介護予防）サービス事業所（エクセル：30KB）
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：31KB）
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：23KB）
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：22KB）
• 付表9_地域密着型通所介護事業所（エクセル：19KB）
• 付表10_居宅介護支援事業所（エクセル：21KB）
• 第2号様式_変更届出書（エクセル：23KB）
• 第2号の2様式_再開届出書（エクセル：21KB）
• 第3号様式_廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
• 第4号様式_指定辞退届出書（エクセル：23KB）
• 第5号様式_指定更新申請書（エクセル：26KB）
• 参考様式1_従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表（エクセル：17KB）
• 参考様式1-2_参考様式1（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：39KB）
• 参考様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
• 参考様式3_平面図（エクセル：12KB）
• 参考様式4_設備等一覧表（エクセル：12KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
• 参考様式6_誓約書（エクセル：597KB）
• 参考様式7_介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
• 地域密着型サービス_添付書類一覧（エクセル：15KB）
• 別紙2_体制等に関する届出書（エクセル：26KB）
• 別紙2一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：33KB）
• 別紙2一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：28KB）
• 別紙2一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：45KB）
• 別紙2一覧表（地域密着型通通所介護事業所）（エクセル：29KB）
• 別紙2一覧表（居宅介護支援事業所）（エクセル：27KB）

（2）介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）

• 新規指定・更新申請書（RTF：152KB）
• 付表1-1（ワード：22KB）
• 付表1-2（ワード：18KB）
• 付表2（ワード：23KB）
• 参考様式1-1,1-2（エクセル：29KB）
• 参考様式2～7（エクセル：97KB）
• 参考様式4（ワード：39KB）
• 参考様式9（ワード：57KB）
• 別紙1定款変更確約書（ワード：14KB）
• 添付書類一覧（エクセル：21KB）
• 変更届出書（RTF：82KB）
• 廃止・休止届出書（RTF：67KB）
• 再開届出書（RTF：55KB）
• 体制等に関する届出書（エクセル：38KB）
• 総合事業体制等状況一覧表（エクセル：28KB）

「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」計画書及び実績報告書

令和2年度に「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」を取得予定の事業所は、4月15日水曜日までに計画書の提出が必要です。

• 別紙1（エクセル：26KB）
• 別紙様式2計画（入力用）（エクセル：248KB）
• 別紙様式2計画（記入例）（エクセル：261KB）
• 別紙様式3実績（入力用）（エクセル：122KB）
• 別紙様式3実績（記入例）（エクセル：124KB）
• 別紙様式4（エクセル：25KB）

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間内に作成された居宅サービス計画について、特定事業所集中減算の判定手続きが必要です。

市への報告期限は、毎年度9月15日（前期）と3月15日（後期）の2回です。

• 集中減算の取扱いについて（ワード：68KB）
• 別添1判定様式（エクセル：150KB）
• 別添2判定様式（エクセル：62KB）
• 別添3-1理由書（エクセル：78KB）
• 別添3-2,別添3-3理由書（エクセル：125KB）
• 別添4確認書提出一覧表（エクセル：110KB）
• 別添4確認書関連（エクセル：45KB）
• 計画数計算書（参考様式）（エクセル：124KB）