介護サービス事業所各種届出書式

新規指定・更新・変更・体制等に関する届出書

（1）地域密着型サービス・居宅介護支援事業所

• 第1号様式_指定地域密着型（介護予防）サービス事業所（エクセル：30KB）
• 付表3_小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：48KB）
• 付表4_認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：42KB）
• 付表7_定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：34KB）
• 付表9_地域密着型通所介護事業所（エクセル：30KB）
• 付表10_居宅介護支援事業所（エクセル：37KB）
• 第2号様式_変更届出書（エクセル：23KB）
• 第2号の2様式_再開届出書（エクセル：21KB）
• 第3号様式_廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
• 第4号様式_指定辞退届出書（エクセル：23KB）
• 第5号様式_指定更新申請書（エクセル：26KB）
• （参考）添付書類一覧（指定申請時）（地密・居宅介護支援）（エクセル：15KB）
• （参考）変更届への標準添付書類一覧（地密・居宅介護支援）（エクセル：25KB）
• （参考）「従業者の勤務の体制及び勤務形態一覧表」の必要項目一覧（地密・居宅介護支援）（エクセル：16KB）
• 参考様式1-3勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）
• 参考様式1-4勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）
• 参考様式1-7勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：191KB）
• 参考様式1-9勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
• 参考様式1-11勤務表_居宅介護支援（エクセル：104KB）
• 参考様式1-12勤務表_汎用（エクセル：137KB）
• 参考様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
• 参考様式3_平面図（エクセル：12KB）
• 参考様式4_設備等一覧表（エクセル：13KB）
• 参考様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：11KB）
• 参考様式6_誓約書（エクセル：21KB）
• 参考様式7_介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
• 別紙2_体制等に関する届出書（エクセル：25KB）
• 別紙1一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：51KB）
• 別紙1一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：58KB）
• 別紙1一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：39KB）
• 別紙1一覧表（地域密着型通所介護事業所）（エクセル：48KB）
• 別紙1一覧表（居宅介護支援事業所）（エクセル：31KB）

（2）介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）

• 新規指定・更新申請書（ワード：20KB）
• 付表1-1（ワード：22KB）
• 付表1-2（ワード：22KB）
• 付表2（ワード：23KB）
• 添付書類一覧（ワード：19KB）
• 参考様式1（エクセル：17KB）
• 参考様式3（エクセル：12KB）
• 参考様式4（エクセル：12KB）
• 参考様式5（エクセル：11KB）
• 参考様式8（エクセル：42KB）
• 参考様式9（ワード：42KB）
• 参考様式10（ワード：40KB）
• 変更届出書（ワード：15KB）
• 変更届添付資料（ワード：16KB）
• 廃止・休止届出書（ワード：16KB）
• 再開届出書（ワード：20KB）
• 総合事業体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
• 総合事業体制等状況一覧表（エクセル：17KB）

「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」計画書及び実績報告書

令和4年度に「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」を取得予定の事業所は、4月15日までに計画書の提出が必要です。

また、令和3年度に「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」を取得した事業所は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。

• 基本的考え方並びに事務処理手順及び様式例（PDF：1,920KB）
• 別紙様式2計画（エクセル：319KB）
• 別紙様式3(R3実績報告関係様式)（エクセル：147KB）
• 別紙様式4（エクセル：25KB）

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間内に作成された居宅サービス計画について、特定事業所集中減算の判定手続きが必要です。

市への報告期限は、毎年度9月15日（前期）と3月15日（後期）の2回です。

• 集中減算の取扱いについて（ワード：68KB）
• 別添1判定様式（エクセル：154KB）
• 別添2判定様式（エクセル：62KB）
• 別添3-1理由書（エクセル：78KB）
• 別添3-2,別添3-3理由書（エクセル：125KB）
• 別添4確認書提出一覧表（エクセル：110KB）
• 別添4確認書関連（エクセル：45KB）
• 計画数計算書（参考様式）（エクセル：124KB）

介護職員等ベースアップ等支援加算に係る届出について

介護職員等ベースアップ等支援加算に係る様式等は以下のとおりです。

介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算処遇改善計画書（エクセル：290KB）

記入例（エクセル：300KB）

特別な事情に係る届出書（エクセル：25KB）※

※事業の継続を図るために、介護職員の賃金水準（加算による賃金改善分を除く。）を引き下げた上で賃金改善を行う場合に提出してください。

共通

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書（エクセル：27KB）

小規模多機能型居宅介護

体制等状況一覧表（エクセル：51KB）

認知症対応型共同生活介護

体制等状況一覧表（エクセル：58KB）

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

体制等状況一覧表（エクセル：39KB）

地域密着型通所介護

体制等状況一覧表（エクセル：48KB）

介護予防・日常生活支援総合事業

体制等に関する届出書（エクセル：19KB）

体制等状況一覧表（エクセル：45KB）