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更新日：2024年7月8日
介護サービス事業所各種届出書式
新規指定・更新・変更・体制等に関する届出書
（1）地域密着型サービス・居宅介護支援事業所
- 別紙様式第二号（一）指定申請書（エクセル：30KB）
- 別紙様式第二号（二）指定更新申請書（エクセル：30KB）
- 別紙様式第二号（三）廃止・休止届出書（エクセル：24KB）
- 別紙様式第二号（四）変更届出書（エクセル：24KB）
- 別紙様式第二号（五）再開届出書（エクセル：21KB）
- 別紙様式第二号（六）指定辞退届出書（エクセル：22KB）
- 付表第二号（一）定期巡回・随時対応型訪問介護看護事業所（エクセル：38KB）
- 付表第二号（三）地域密着型通所介護（療養通所介護）事業所（エクセル：58KB）
- 付表第二号（六）小規模多機能型居宅介護事業所（エクセル：57KB）
- 付表第二号（七）認知症対応型共同生活介護事業所（エクセル：48KB）
- 付表第二号（十一）指定居宅介護支援事業所（エクセル：36KB）
- 付表第二号（十二）指定介護予防支援事業所（エクセル：36KB）
- 標準様式1_03_勤務表_小規模多機能型居宅介護（エクセル：219KB）
- 標準様式1_04_勤務表_認知症対応型共同生活介護（エクセル：218KB）
- 標準様式1_07_勤務表_定期巡回・随時対応型訪問介護看護（エクセル：190KB）
- 標準様式1_09_勤務表_地域密着型通所介護（エクセル：306KB）
- 標準様式1_11_勤務表_居宅介護支援（エクセル：103KB）
- 標準様式1_12_勤務表_汎用（エクセル：135KB）
- 標準様式2_管理者経歴書（エクセル：17KB）
- 標準様式3_平面図（エクセル：13KB）
- 標準様式4_設備等一覧表（エクセル：14KB）
- 標準様式5_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
- 標準様式6_誓約書（エクセル：26KB）
- 標準様式7_当該事業所に勤務する介護支援専門員一覧（エクセル：11KB）
- 別紙2_体制等に関する届出書（エクセル：25KB）
- 一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：25KB）
- 一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：31KB）
- 一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：23KB）
- 一覧表（地域密着型通所介護事業所）（エクセル：26KB）
- 一覧表（居宅介護支援事業所）（エクセル：22KB）
- R6.6～一覧表（小規模多機能型居宅介護）（エクセル：26KB）
- R6.6～一覧表（認知症対応型共同生活介護）（エクセル：33KB）
- R6.6～一覧表（定期巡回・随時対応型訪問介護看護）（エクセル：23KB）
- R6.6～一覧表（地域密着型通所介護事業所）（エクセル：26KB）
（2）介護予防・日常生活支援総合事業（総合事業）
- 別紙様式第三号（一）変更届出書（エクセル：23KB）
- 別紙様式第三号（三）廃止・休止届出書（エクセル：113KB）
- 別紙様式第三号（四）指定申請書（エクセル：34KB）
- 別紙様式第三号（五）指定更新申請書（エクセル：30KB）
- 付表第三号（一）訪問型（エクセル：42KB）
- 付表第三号（二）通所型（エクセル：62KB）
- 標準様式1-1_勤務表訪問型（エクセル：106KB）
- 標準様式1-2_勤務表通所型（エクセル：304KB）
- 標準様式2_平面図（エクセル：13KB）
- 標準様式3_設備等一覧表（エクセル：14KB）
- 標準様式4_利用者からの苦情を処理するために講ずる措置の概要（エクセル：12KB）
- 標準様式5_誓約書（エクセル：14KB）
- 総合事業体制等に関する届出書（エクセル：41KB）
- 総合事業体制等状況一覧表（エクセル：52KB）
- R6.6～総合事業体制等状況一覧表（エクセル：52KB）
令和6年度介護職員処遇改善加算等の届出の提出について
令和6年4月又は5月から取得する場合（継続を含む）は、同年4月15日（月曜日）までに提出をお願いします。
計画書作成の際は、下記厚生労働省のホームページの記入方法説明動画等をご確認ください。
介護職員等処遇改善加算計画書の提出様式
計画書は,別紙様式2・別紙様式6・別紙様式7のいずれか1つ提出。ただし,別紙様式6・別紙様式7には利用できる条件があります。
基本となる様式
介護職員等処遇改善加算計画書別紙様式2（エクセル：1,023KB）
「基本情報入力シート」→「様式2-2、様式2-3、様式2-4」→「様式2-1」の順に入力してください。
同一法人内の事業所数が10以下の介護サービス事業所等の様式
介護職員等処遇改善加算計画書別紙様式6（エクセル：810KB）
「様式6-2（事業所ごとに個票1から10を作成）」→「様式6-1」の順に入力してください。
令和6年3月時点で処遇改善加算を取得していなかった事業所の様式
介護職員等処遇改善加算計画書別紙様式7（エクセル：184KB）
事業の継続を図るために介護職員の賃金水準を引き下げた上で賃金改善を行う場合は以下を提出してください。
提出先
894-8555奄美市名瀬幸町25番8号
奄美市役所高齢者福祉課資格審査係
電話番号：0997-52-1111
居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式
居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間内に作成された居宅サービス計画について、特定事業所集中減算の判定手続きが必要です。
市への報告期限は、毎年度9月15日（前期）と3月15日（後期）の2回です。
- 集中減算の取扱いについて（ワード：68KB）
- 別添1判定様式（エクセル：154KB）
- 別添2判定様式（エクセル：62KB）
- 別添3-1理由書（エクセル：78KB）
- 別添3-2,別添3-3理由書（エクセル：125KB）
- 別添4確認書提出一覧表（エクセル：110KB）
- 別添4確認書関連（エクセル：45KB）
- 計画数計算書（参考様式）（エクセル：124KB）
令和５年度介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算の実績報告書の提出について
令和5年度の介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算を算定されている事業所におかれましては、期限までに必要書類を提出するようお願いします。
提出期限 令和6年7月31日（水曜日）
提出方法 郵送または持参（メール可）
提出書類
別紙様式3-1（介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等 支援加算実績報告書）
別紙様式3-2（介護職員処遇改善実績報告書・介護職員等特定処遇改善実績報告書・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（施設・事業所別個表））
別紙様式３ 介護職員処遇改善加算・介護職員等特定処遇改善加算・介護職員等ベースアップ等支援加算実績報告書（エクセル：180KB）
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