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更新日:2021年6月15日

介護サービス事業所各種届出書式

新規指定・更新・変更・体制等に関する届出書

(1)地域密着型サービス・居宅介護支援事業所

(2)介護予防・日常生活支援総合事業(総合事業)

「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」計画書及び実績報告書

令和3年度に「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」を取得予定の事業所は、4月15日木曜日までに計画書の提出が必要です。

また、令和2年度に「介護職員処遇改善加算」及び「介護職員等特定処遇改善加算」を取得した事業所は、最終の加算の支払いがあった月の翌々月の末日までに実績報告書の提出が必要です。

居宅介護支援における特定事業所集中減算に係る判定様式

居宅介護支援事業所は、毎年度2回、判定期間内に作成された居宅サービス計画について、特定事業所集中減算の判定手続きが必要です。

市への報告期限は、毎年度9月15日(前期)と3月15日(後期)の2回です。

介護給付費算定に係る体制等の届出

新に指定を受ける場合及び先に届け出た「介護給付費算定に係る体制等状況一覧表」に記載されている項目に変更が生じる場合には、介護給付費算定に係る体制等に関する届出が必要です。

変更等がある場合には、サービス毎に必要書類を添えて届出してください。

令和3年4月から算定を開始する加算等の届出期限は、令和3年4月15日(木曜日)となります。

共通

介護給付費算定に係る体制等に関する届出書(エクセル:27KB)

添付書類(エクセル:37KB)

介護保険最新情報vol.938(LIFE)(PDF:882KB)

サービス提供体制強化加算計算書(エクセル:18KB)

実務経験証明書(ワード:31KB)

小規模多機能型居宅介護

体制等状況一覧表(エクセル:36KB)

3-1サービス提供体制強化加算(エクセル:24KB)

3-2勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:19KB)

認知症対応型共同生活介護

体制等状況一覧表(エクセル:36KB)

4-1サービス提供体制強化加算(エクセル:21KB)

4-2勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:51KB)

4-3チェック表(エクセル:21KB)

定期巡回・随時対応型訪問介護看護

体制等状況一覧表(エクセル:52KB)

7-1サービス提供体制強化加算(エクセル:23KB)

7-2勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:19KB)

7-3チェック表(エクセル:22KB)

地域密着型通所介護

体制等状況一覧表(エクセル:41KB)

9-1サービス提供体制強化加算(エクセル:22KB)

9-2勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:58KB)

9-3チェック表(エクセル:81KB)

9-4平面図(エクセル:11KB)

居宅介護支援

体制等状況一覧表(エクセル:15KB)

10-1情報通信機器等の活用等の体制に係る届出書(エクセル:30KB)

10-2特定事業所加算・特定事業所医療介護連携加算・ターミナル(エクセル:24KB)

10-3特定事業所加算(A)(エクセル:23KB)

10-4勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:22KB)

介護予防・日常生活支援総合事業

体制等に関する届出書(エクセル:19KB)

体制等状況一覧表(エクセル:17KB)

11-1サービス提供体制強化加算(エクセル:22KB)

11-2勤務形態一覧表(加算届用)(エクセル:50KB)

11-3チェック表(エクセル:39KB)

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お問い合わせ

保健福祉部高齢者福祉課

894-8555 奄美市名瀬幸町25-8

電話番号:0997-52-1111

ファックス:0997-57-6252

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